A designação de talassemia silenciosa foi criada nos anos 60 do século passado para explicar situações em que o clínico tinha a certeza de que seu paciente era portador de talassemia menor (geralmente talassemia beta menor), porém os exames laboratoriais que eram usados como “marcadores” (dosagens da Hb A2 e Hb Fetal) se apresentavam normais, mesmo com hemograma típico de uma talassemia beta menor, conforme mostra o exemplo abaixo:
Paciente: ACN, 14 anos, sexo masculino
GV: 5.600.000/mm3 Eletroforese de Hb: AA
Ht: 38% Dosagem de Hb A2: 3,06%
Hb: 12,1g/dL Dosagem Hb F: 0,7%
VCM: 67,8fl
HCM: 21,6pg Reticulócitos: 1,8%
CHCM: 31,8g/dL
RDW: 17% Morfologia eritrocitária:
Microcitose e esquisócitos
Pela análise dos exames do paciente observa-se que embora a contagem de glóbulos vermelhos, hematócrito e hemoglobinas estejam com valores normais, os índices VCM e HCM estão diminuídos e indicam microcitose e hipocromia. O índice RDW está aumentado e indica alterações na morfologia dos eritrócitos. A eletroforese de hemoglobina e dosagens de Hb A2 e Hb Fetal estão normais.
Um caso similar a este nas décadas de 1970 e 1980 era encaminhado para a realização de um exame conhecido por síntese de globinas alfa e não-alfa (beta+gama+delta), cujo resultado para ser normal deveria ter uma relação igual a 1, ou seja:
alfa
Síntese de Hb = _______________ = 1
beta + gama + delta
Se o paciente tivesse beta talassemia, a relação seria > 1, pois haveria valores diminuídos de beta na quantificação dessa relação. A técnica de síntese usava os reticulócitos marcados com radioisótopos e a síntese de globina era avaliada por cromatografia. O método era caro e oferecia perigos por causa dos radioisótopos. A partir de 1980 foi substituído por biologia molecular.
Entretanto, a maioria dos casos a talassemia silenciosa pode ser identificada por meio de métodos usuais e disponíveis em muitos laboratórios sem a necessidade de usar técnicas de biologia molecular, pelas seguintes razões:
a - a maioria dos casos de talassemia silenciosa se deve ao fato de um paciente ter realmente talassemia beta menor porém associada com anemia ferropriva. Na deficiência de ferro ocorre diminuição na síntese de Hb A2, assim se o paciente tivesse Hb A2 com 5,2% antes de se apresentar com anemia ferropriva, agora com a deficiência de ferro passa a ter seu nível de Hb A2 com 2,6% de concentração (valor normal para Hb A2: 2 a 4%). Esses casos são resolvidos com as dosagens de Ferritina e/ou Ferro Sérico. Após correção terapêutica da deficiência de ferro, a Hb A2 voltará a se apresentar elevada.
b - a segunda situação mais comum de talassemia silenciosa é a associação de talassemia beta menor com talassemia alfa. Geralmente o paciente recebeu de um dos pais os genes para talassemia beta menor (Hb A2 aumentada) e do outro os genes para talassemia alfa (presença de Hb H com concentrações variáveis entre 0,5 e 5%). O eritrograma do paciente é muito parecido com aquele do exemplo acima (HCM e VCM diminuídos) e a eletroforese de hemoglobina, quando bem feita em acetato de celulose em pH alcalino ou neutro, é possível observar a presença de Hb H. É muito comum que nesses casos a Hb A2 esteja dentro dos parâmetros de normalidade. A explicação é que o desequilíbrio entre globinas alfa e beta na associação entre talassemias beta menor e alfa não seja suficiente para provocar a elevação artefatual da Hb A2. Dessa forma, as análises de sangue dos pais do paciente passa a ter importância no diagnóstico laboratorial do paciente.
c - a terceira situação é a menos comum e nesse caso somente a biologia molecular pode resolver o problema. Esses casos raros se devem à talassemia beta-delta menor, ou seja, há diminuição conjunta das sínteses de globinas beta e delta. Como se sabe, a globina delta associada à alfa (a2d2) forma a Hb A2. Portanto, se houver diminuição da globina delta, conseqüentemente ocorrerá a diminuição da Hb A2. As vezes, um dos pais do paciente tem talassemia beta menor, com todas as características típicas laboratoriais e clínicas, e o outro tem talassemia delta que, por sua vez, não causa nenhuma alteração no hemograma e nem na clínica, apenas a evidente diminuição da Hb A2. Por outras vezes, um dos pais tem talassemia beta-delta menor e transmite-a diretamente ao filho. Portanto, nesses casos o uso de técnicas de biologia molecular auxilia a resolução do problema.
Conclusão: A talassemia silenciosa existe e é mais comum entre portadores de talassemia beta menor. As considerações clínicas do médico devem ser o ponto de partida para a suspeita desses casos. O eritrograma, notadamente a avaliação de VCM e HCM e da morfologia eritrocitária, é importante para compor esse estudo. A realização apenas da eletroforese ou cromatografia, dosagem de Hb A2 e Hb Fetal, não consegue determinar o diagnóstico. |
